Introducción 

La tecnología digital ha revolucionado la forma en que los dentistas y protésicos pueden tratar a sus pacientes. Las herramientas digitales hacen posible la recopilación de datos en 2D, 3D e incluso 4D (con soluciones de captura de movimiento mandibular), lo que nos permite optimizar nuestros tratamientos a la vez que satisfacemos la demanda del paciente de obtener resultados rápidos y predecibles. Para satisfacer estas expectativas debemos crear protocolos fiables y sinérgicos en los que participen tanto la clínica dental como el laboratorio, y esto es afortunadamente lo que las herramientas digitales nos permiten hacer hoy en día.

En este caso clínico se ha utilizado una combinación de más de 10 herramientas digitales diferentes: una sinergia de dispositivos y software de distintas empresas que trabajan y se integran conjuntamente para facilitar una odontología digital y, en última instancia, ofrecer una prótesis de arcada completa sobre implantes de alta calidad que mejore la calidad de vida del paciente a largo plazo tanto en términos de función como de estética.

Presentación del caso clínico

Una paciente de 47 años nos fue remitida por su periodoncista para un tratamiento implantológico. Tras un mantenimiento periodontal paliativo durante muchos años, ya no podía tolerar la movilidad dental, el deslizamiento, la disminución de la dimensión vertical y los espacios que habían aparecido entre sus dientes.

La paciente deseaba una rehabilitación completa fija e implantosoportada.

Recopilación de datos digitales

Para estos tratamientos hemos establecido un estricto protocolo de recogida de datos digitales. Tiene como objetivo crear un avatar digital de nuestra paciente y también generar un plan de tratamiento virtual previo a cualquier intervención. Esta es la base para la presentación a la paciente así como para elaborar un presupuesto del tratamiento.

La primera cita es un momento crucial de interacción con la paciente para comprender sus expectativas y también para recopilar toda la información digital. Los registros recopilados en este caso incluían fotografía, escaneado intraoral, captura de movimiento, escaneado facial y CBCT.

Todos estos elementos combinados en un software de diseño de sonrisas nos permiten trabajar con precisión sobre una réplica virtual de la paciente. Con morfologías dentales, plano oclusal, posición de bordes libres, oclusión, volúmenes óseos, posiciones de implantes... las posibilidades a la hora de revisar el caso son amplias y permiten un enfoque global.

Procesamiento de datos - Sinergia con el laboratorio protésico 

Este clon virtual les permite al odontólogo y al técnico dental planificar la rehabilitación protésica. Se usará para guiar las decisiones quirúrgicas y, en particular, la colocación de los implantes. 

En este caso clínico concreto, la planificación 2D hecha en Smile Cloud® permitió definir un espacio de reconstrucción, una posición de los bordes libres, una morfología y realizar la decisión prostética de una rehabilitación FP1 que sigue los contornos naturales de los dientes. Se descargó la librería dental en 3D disponible para exocad®. El escaneado facial se juntó con el escaneado intraoral, el CBCT y la captura de movimiento de la temporalidad oclusal grabada con MODJAW®.

En este punto, el protésico dispone de una copia digital completa de la paciente y puede trabajar en las distintas capas tridimensionales.

Teniendo en cuenta todos estos elementos, decidimos recentrar y elevar la dimensión vertical de la paciente utilizando el movimiento rotacional aislado durante la búsqueda de un plano oclusal. A continuación, el sistema transpone todos los movimientos registrados a esta nueva dimensión vertical y pudimos proceder con la fase de diseño del proyecto protésico en exocad® con esta nueva dimensión vertical. Las morfologías dentales utilizadas son las de Smile Cloud®. Una vez validado el proyecto definitivo, se prepara la ejecución quirúrgica del caso.

Cirugía

Basándonos en el consenso científico actual utilizamos guías quirúrgicas estáticas apoyadas en dientes con el fin de maximizar la precisión y realizamos extracciones secuenciales (preservando dientes durante la cirugía) con el fin de mejorar la calidad del escaneado intraoral proporcionando mejores puntos de referencia (landmarks).

Se prepararon dos conjuntos de archivos para la planificación de implantes utilizando el software 3Shape Implant Studio®, tras lo cual se diseñaron las guías quirúrgicas y se imprimieron en 3D con el proceso de impresión de SprintRay®. Las resinas y el posprocesamiento utilizados garantizan la certificación biomédica de la guía impresa a medida.

El día de la cirugía, tras la colocación de los implantes utilizando la guía quirúrgica, se utilizaron los datos del escaneado intraoral para diseñar (exocad®) e imprimir (SprintRay®) un puente transicional en resina C&B MFH que se colocó directamente sobre los aditamentos transepiteliales (multi-units).

Se programó una cita de revisión postoperatoria al día 10, en la que se atornilló un duplicado fresado del puente transicional fabricado en PMMA de larga duración MultiStratum.

Restauración protésica final

Uso de PIC system (captura precisa de implantes) para un ajuste pasivo garantizado

A los 3 meses de la cirugía, nuestro objetivo era fabricar un puente de circonio FP1, sin bases de titanio (ti-bases), atornillado directamente sobre los aditamentos transepiteliales (multi-units).

La limitación conocida de los escáneres intraorales es su relativa inexactitud para las rehabilitaciones de arcadas completas sobre implantes. Se ha demostrado que la predictibilidad de un escáner intraoral en 4 ó 6 implantes depende directamente de la experiencia y la técnica del operador. Mientras que la inexactitud de algunos escáneres intraorales puede llegar a ser aceptable hoy en día cuando se fabrican barras de titanio mecanizadas rematadas con dientes de resina, lamentablemente no es suficiente para rehabilitaciones de solo circonio.

Por lo tanto, se utilizó PIC system para completar la rehabilitación protésica final.

PIC system es una herramienta extremadamente rápida y precisa para medir las posiciones de los implantes mediante fotogrametría.

Tiene una precisión de hasta 4 micras y proporciona resultados predecibles que no se ven afectados por la técnica y la experiencia del operador. Es la única técnica de impresión digital para medir múltiples implantes que proporciona un ajuste pasivo garantizado validado por más de 19 estudios científicos desde su lanzamiento inicial en 2010.

PIC system genera un archivo PIC file que contiene únicamente las posiciones y angulaciones interrelacionadas de los implantes. El PIC file se exporta en formato STL abierto que puede utilizarse directamente en exocad®.

El PIC file se importó a nuestro proyecto protésico en exocad®, junto con un escaneado intraoral de los tejidos blandos cicatrizados.

La prótesis se diseñó utilizando las mediciones de implantes proporcionadas por el PIC file y, a continuación, se fresó en circonio YML. La conexión se realiza directamente sobre los aditamentos transepiteliales (multi-units), sin necesidad de bases de titanio (ti-bases). La ventaja de utilizar un circonio como el de KATANA™ YML es su dualidad de gradiente, tanto mecánico como estético con una variación de translucidez.

El puente se atornilló con un ajuste totalmente pasivo y se apretó con una llave dinamométrica.

Resumen de las herramientas utilizadas

Cita 1 (Registros del paciente)

• Recogida de datos 2D
  • Cámara réflex (DSLR)
  • Software Smile Cloud® para el diseño de sonrisa
• Recogida de datos 3D
  • Escáner intraoral (3Shape® TRIOS)
  • Captura de movimiento (MODJAW®)
  • Escáner facial (Thunk3D® Archer S)
  • CBCT

Planificación de la rehabilitación protésica

• Diseño de prótesis (exocad®)
• Planificación de implantes (Software 3Shape Implant Studio®)
• Guias quirúrgicas impresas en 3D (SprintRay®)

Cita 2 (Cirugía)

• Puente transicional impreso en 3D (SprintRay®)

• Escáner intraoral (3Shape® TRIOS)

Cita 3 (Revisión postoperatoria 10 días)

• Puente provisional de PMMA fresado (imes-icore®)

Cita 4 (Revisión postoperatoria 3 meses)

• Precise implants capture (PIC dental® PIC system)
• Escáner intraoral (3Shape® TRIOS)

Cita 5 (Restauración final)

• Prótesis final de circonio fresado (imes-icore®)

Conclusión 

Este protocolo sencillo y repetible permite crear un avatar virtual del paciente mediante la recopilación de datos en 2D, 3D y 4D. Este paciente virtual permanece constante durante todo el tratamiento mientras se trabaja en la restauración protésica y en la planificación quirúrgica, siendo las únicas capas adicionales la información de las posiciones de los implantes y la cicatrización de los tejidos blandos.

Este caso ha sido llevado a cabo por el Dr. Thibaud Casas de Cabinet Dentaire Docteur Casas en Orvault, Francia y Samuel Morice, DT de Argoat Prothèses Dentaires - Workflows Lab.